2023年3月
在这个VETgirl网上兽医继续教育博客,博士。艾米·卡普兰， CVMA, DACVECC, MRCVS强调了一种不常见的疾病，可以由钝器创伤引起的狗和猫:心包气。请继续收看，了解更多!
艾米·卡普兰博士，CVMA, DACVECC, MRCVS
VETgirl贡献者/网络会议主持人
犬外伤后心包气
在今天的VETgirl在线继续教育博客中，我们强调了一种不常见的情况，可以由钝器创伤引起的狗和猫…心包气和无处不在的肺炎!
作为一个“老练的?”ECC医生(那些白发和疼痛真的开始了…紧急宠物护理我觉得我在急诊室里看到了几乎所有的东西。我们见过很多车辆外伤患者，我亲自治疗过被汽车、自行车、摩托车、公共汽车、雪地摩托、火车撞到的人，是的，在中西部，甚至还有被拖拉机撞到的人。车辆创伤的治疗和分诊现在更像是一种反射:对患者最初的休克进行分诊，迅速包扎出血的伤口以便稍后处理，最重要的是，评估患者的呼吸状态并治疗任何危及生命的情况。尽管钝器创伤检查在这个时候可能有点例行公事，但我偶尔会高兴地看到“哦，这是第一次!”让我保持警惕。
这个病例一开始和其他许多被车撞的病人一样:一只7岁的阉割雄性拉布拉多猎犬从一个农村兽医那里转到我们的急诊室，让我们处理一起疑似(但未被目击)车撞事件的后果。狗狗的主人在早上6点发现它躺在外面，意识清醒，呼吸比平时快得多，他们看到它的前爪上有血。上午8点，这只狗被送到当地的兽医办公室，在那里给它注射了右美托咪定(右美托咪定)，以便拍x光片并包裹爪子(图1)。医疗记录报告了双侧气胸和皮下肺气肿的x光片证据，但这些图像在发表时无法进行审查。
图1。受伤的腿。照片由阿曼达·梅耶博士提供
作为参考，一切都是20:20后见之明，记住，不危及生命的撕裂伤在分诊时优先级较低，应该在患者稳定后迅速包扎并进行手术处理。批评家的一般规则是什么?除非有危及生命的东西(如肠道等)悬在伤口外，否则可以等待(甚至是眼球)。作为一名评论家，我经常在急诊室使用右美托咪定，因为它是一种很好的镇静剂;但是，要注意其血管活性后果。一般来说，我限制右美托咪定在不稳定和休克患者的使用，直到他们复苏和稳定。
接下来是急诊室。当这只狗被送到急诊室时，它处于失代偿性休克状态。他的血压在多普勒上无法测量，呼吸频率为90bpm，双侧无背侧肺音，心率为180bpm, CRT延长超过3秒。放置静脉导管，并进行左侧胸腔穿刺术，抽出3升空气。静脉注射1升Normosol-R超过10分钟以改善灌注，随后静脉注射美沙酮以缓解疼痛。在胸腔穿刺术和注射完成后，通过多普勒再次检查血压显示收缩压为130 mmhg。
基线血检(例如，CBC，化学)显示应激白质:轻度嗜中性粒细胞12.35×10^3/uL(参考3.62-12.3×10^3/uL)，轻度淋巴细胞减少0.66×10^3/uL(参考0.83-4.91×10^3/uL)和轻度酸性粒细胞减少0.03(参考0.04-1.62×10^3/uL)。化学反应显示磷轻微升高5.4 mg/dL(参考文献1.9-5.0mg/dL)， ALT升高>1000(参考文献0-120 U/l)，总蛋白轻微降低5.3(参考文献5.5-7.7 g/dL)，所有其他值都在正常参考范围内。生化变化被认为是继发于休克和器官灌注不良。心电图监测显示多态性室性早搏(VPCs)，频率在100-160 bpm之间波动。由于VPCs的多形性(以及发展为致命心律失常的微小但潜在的风险)，患者接受了2mg/kg利多卡因静脉注射;VPCs在此后不久消失，并立即显示出新的心律失常……
当我在家里咨询这个案例时，我收到了一条短信，“你觉得这像发电机吗?”(见图2)。
图2。在我看来，这就像电力发电机……照片由阿曼达·梅耶博士提供
我看到可能是轻微的电交替，偶尔有孤立的VPC，我问主治医生是否看到任何心包积液。回复的短信?下面的图3 !
图3。Pneumo-everything。照片由Amanda Meyer博士提供
后来，上了飞机的放射科医生证实了我们的怀疑:双侧气胸，纵隔气肿，腹膜气肿，皮下肺气肿，心包囊内有空气(aka心包气)!
那么AIR究竟是如何进入心包的呢?毕竟，即使作为一个评论家，我也很少在狗身上看到气包心症!
对不起大家，但不幸的是，我们仍然不确切地知道为什么狗和猫会出现气心梗的理论!仅从钝力创伤引起的气胸来看，一种理论是心包中形成一个小的撕裂，允许空气从撕裂的气管、支气管或胸膜腔中的空气中交流(气胸)来自人类文献的另一个理论描述了一种叫做“麦克林效应”的东西，即破裂的肺泡中的空气沿着肺间质内的血管外轨道，沿着血管周围鞘向上移动，在那里血管在心包内与心脏相连
问题是?我们必须切除这只狗的心包气/心包气吗?就像心包积液一样，空气的速度和体积将决定我们是否需要把它取出来。当心包腔内的空气或液体迅速或大量堆积时，心脏会受到挤压，患者会出现循环衰竭(这就是心脏填塞!)如果积累缓慢且体积小，患者就不太可能经历需要干预的心血管影响(例如，无害!)。在这些情况下，空气会随着时间的推移而溶解——空气是否从心包撕裂处漏出，还是空气是否被吸收，目前还不清楚，报告显示，空气溶解可能需要24小时到一周的时间
那么，这只狗表现如何?最初，对该患者进行全天鼻充氧监测。晚上，他的呼吸频率增加了;复查x线片:肺挫伤加重(这是意料之中的)，气胸加重。双侧胸管放置，但由于成本原因，没有进行持续的疏散，但建议当胸膜腔内的空气在短时间内积聚到这种程度时。相反，每小时无菌吸吸胸管，如果每次吸吸产量减少，频率就会降低。左胸管每2-3小时排出空气和大约30-40ml的血清血。疼痛用美沙酮和布比卡因阻滞在胸腔造口管中控制。随着犬灌注参数的改善，静脉输液率降至60-75 ml/kg/day，以防止液体过载(加重肺挫伤)。患者还开始使用氨苄西林/舒巴坦(22 mg/kg, IV q 8)，因为爪子伤口尚未处理。
第二天，左胸管仍在产生出血性液体;复查x线片显示胸管已向背侧和尾侧移位，因此将其移除。(这些胸管为什么不留在原位呢?尽管右胸管也有尾侧移位，但仍保持通畅。
24小时后停止氧疗，因为患者氧合良好(例如，在室内空气中脉搏氧饱和度读数为96-97%)。第3天，在左前爪伤口周围使用局部阻滞，在最低限度的镇静下促进伤口闭合。第4天，切除右胸管，观察一整晚。
图4。第四天复查x光片。照片由Amanda Meyer博士提供
最后，在第5天，狗成功出院回家。在3天的复查中，这只狗仍然在家里吃东西，做得很好，尽管不喜欢他受限制的活动，以允许继续愈合(和解决他的肺炎-一切)。
图5。史上最可爱的拉布拉多犬病人。当然他一到家就开始吃了。照片由阿曼达·梅耶博士提供
尽管不常报道，犬心包积气的病例似乎在不需要任何心包间隙引流的情况下得到解决。在这个特殊的病例中，尽管持续气胸和纵隔气肿，但在48小时内影像学得到了解决。其他兽医文献报道在第2天到第10天之间的任何地方都有解决。
创伤性心包气在人类钝器创伤中显然并不罕见，因为它似乎在我们的兽医文献中。对于狗和猫，快速的谷歌搜索只显示了少数病例报告，所以我希望将这种情况公之于众可以帮助其他人在面对这种“好吧，这是第一次!””场景。这就是我喜欢急诊医学的原因，因为即使你对更常见的急诊病例有一点常规，你也永远不会真正知道是否以及何时会有一个曲线球朝着你的方向前进!
附注:非常感谢阿曼达·梅耶医生和出色的工作人员紧急宠物护理让这次会议取得成功!
引用:
1.Leclerc A, Brisson BA, Dobson H.狗肺心包沟通相关的气包。美国兽医协会2004年3月1日;224(5):710- 2,698。doi: 10.2460 / javma.2004.224.710。PMID: 15002809。
2.Anand R, Brooks Md Facs SE, Puckett Y, Richmond RE, Ronaghan CA.胸部钝性创伤导致的心包气。Cureus2020年11月22日;12(11):e11625。doi: 10.7759 / cureus.11625。PMID: 33376639;PMCID: PMC7755601。
3.阿古特A，科斯塔-特谢拉MA，卡多索L，扎雷利M，索勒M，你的诊断是什么?气心包。美国兽医协会2010年8月15日;237(4):363- 64。doi: 10.2460 / javma.237.4.363。PMID: 20707744。
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