播客

| VETgirl兽医继续教育播客中心包导管放置与针刺心包穿刺术的评价

在今天的VETgirl在线兽医CE播客中,我们将基于Cook等人题为《心包穿刺》的研究来评估两种心包穿刺方法在犬心包积液的治疗中,心包导管放置与针式心包穿刺的前瞻性评价。狗的心包积液是我们在急诊室经常看到的一种情况。这种情况的急迫性源于位于心包衬里和心肌之间的环绕心脏的小囊内积存的液体。通常情况下,这个空间很小,如果没有心脏病专家和诊断性超声,你在紧急超声扫描中是看不到它的。当有足够的液体积聚在心包内时,这个空间在紧急超声检查中更容易看到。但更重要的是,当液体积聚时,这个被困空间的压力会压缩心腔,阻止心脏充分充盈,导致流出心脏的血液减少,因此供应给我们重要器官的血液和氧气就会减少。这种情况被称为心脏填塞,是“梗阻性休克”的原因之一。可能提示我们存在心脏填塞的临床体征包括贝克氏三联征:1)低血压2)心音不清3)和颈静脉扩张,患者通常也有心动过速,这是身体对心脏充盈量降低的代偿反应。

心包积液可能由特发性或肿瘤性过程(这是狗最常见的原因)发展,也可能由感染、凝血功能障碍、心房破裂、严重低蛋白血症、PPDH和充血性心力衰竭引起。心脏填塞的紧急治疗需要将心包囊内的液体及时排出,以减轻心腔的压力。通常使用针或静脉导管经皮插入快速准备的右侧胸廓部位(任何一侧都可以使用,但右侧肺叶之间有一个较大的心脏缺口),并在轻微负压下进入心包间隙,直到抽出液体,或在超声引导下推进,直到确定插入心包间隙。你可以随时查看我们的VETgirl真实查房,了解如何进行心包穿刺术[2018年1月4日:VETgirl真实生活的回合:我(快速)如何接近心包积液或观看VETgirl的视频如何进行心包穿刺。

在初次心包穿刺时,临床医生通常不知道心包积液的病因,因此无法对积液是否会再次积聚,是否需要再次引流,以及发生的速度有多快做出有根据的预测。理论上,患者在同一住院期间可能需要多次心包引流手术,或者可能出院后不再需要再次手术。在人类中,通常的做法是放置心包导管,以方便每4-6小时重复选择性引流;这被称为“延长心包导管引流”或简称EPCD。心包导管的好处包括易于重复引流和药物的灌注,如硬化剂或化疗药物直接进入心包腔。我们的主要兽医用途心包导管放置主要是为了方便频繁引流心包积液,特别是在可能产生大量心包积液的情况,如心脏瘤变。2019年一项关于犬心包导管放置的回顾性研究表明,在轻度麻醉下,通过改进的Seldinger技术经皮放置胸管导管通常具有良好的耐受性,与单独使用针进行一次性引流(13%)相比,仅略微增加了心律失常的风险(22%)。(1)这些作者随后创建了当前的前瞻性研究,Cook等人(我们将在播客的剩余部分中提到)。这是为了评估在临床环境中放置这些导管的实用性,并评估这些导管在几天内是否会影响心律失常的风险,最后评估患者群体中心包积液的一般复发情况(2)。在临床兽医研究中,一个不幸且经常发生的情况是,由于难以获得客户同意或收集到足够多的符合研究纳入标准的受试者,临床兽医研究往往动力不足。这项特别的研究招募了31只狗,但作者提到48只是他们努力的数字。

本研究中犬心包积液的原因与先前的研究相匹配,支持瘤变和特发性是犬的前两个原因。31只到教学医院就诊并随后被诊断为心包积液的狗被随机分为针心包穿刺组和心包导管放置组。两组之间在年龄和性别上没有显著差异,但针组的狗更完整。大多数狗都是大型品种,如拉布拉多、德国牧羊犬、獒犬、拳师犬等。针心包穿刺术是通过经皮插入大口径外周导管和延伸管实现的。对于心包导管组,临床医生采用改良Seldinger技术经皮插入20cm胸管,有或没有超声引导。轻度镇静主要使用咪达唑仑,经常伴有布托啡诺,但选择由临床医生自行决定。一只短头犬被完全麻醉,以更好地控制呼吸道,这是由于该品种的呼吸解剖结构所固有的风险。心包导管组15例患者中,3例无法放置,9例第一次放置成功,3例第二次放置成功。由于本研究不需要使用超声引导辅助置管,因此超声引导是否能提高心包置管成功率将是一件有趣的事情。

导管放置14-85小时,并由临床医生每4-6小时进行一次引流,因此没有标准的引流方案和标准的导管持续时间。心包导管组的一只狗在放置导管12小时后需要紧急引流,以清除由右耳肿块产生的10.6 ml/kg液体。4例患者的总引流量< 1ml /kg,可忽略不计,但作者没有说明临床医生是否证明这些导管是专利的;其中一种方法可能是在超声上记录缺乏可见的心包积液,以表明导管正在有效地引流。3例置管后12小时内单次引流8.5 ~ 10.6 ml/kg。总的来说,12只狗在总共21小时内的心包积液中位数为0.09 ml/kg/小时,范围为0 - 0.76 ml/kg/小时。12例患者中有5例因安乐死而拔除导管,其中3例在出院时拔除导管,其余患者在主治医生的偏好下在未公开的时间拔除导管。本研究的主要目标之一是确定在初次心包引流时置入心包导管是否足够实用。这项研究表明,从导管插入到实现有效引流的时间与使用针进行心包引流的时间足够相似,因此我们可以考虑在第一次紧急引流事件时放置心包导管。根据作者的说法,心包导管放置最耗时的步骤是将导管固定到患者身上,但请注意,一旦导管在心包空间内,就可以在导管缝合和包裹到位时立即开始引流; so this is not lost time. The second main goal of this paper was to determine if pericardial catheters resulted in greater arrhythmia formation compared with pericardial drainage through needle insertion. Of the dogs that presented with sinus rhythms, 4 of 11 dogs in the pericardial catheter group experienced arrhythmias during catheter placement compared with 9 of 14 dogs in the needle pericardiocentesis group. The most common types of arrythmias encountered were frequent VPC’s and ventricular tachycardia (defined as sustained ventricular complexes >30s at a rate >160 bpm). Other arrhythmias identified included APC’s, second degree AV block, and accelerated idioventricular rhythm. It was determined that there was no significant difference in arrhythmia formation during or after the procedure between groups. This means that, according to this study, the insertion and presence of a pericardial catheter doesn’t appear to be more arrhythmogenic than traditional methods of pericardial drainage. However, we must review this statement carefully as the true incidence of arrhythmias may have been underreported due to the method of ECG monitoring implemented in this study. ECG’s were recorded in the form of 2-minute spot-checks every 4 hours instead of continuous ECG monitoring, which may have resulted in under-reporting of arrhythmias. But we can say, from a clinical perspective, that no life-threatening arrhythmias were detected as a result of the pericardial catheter. To better explore the safety of these catheters, follow-up studies utilizing continuous ECG throughout hospitalization coupled with a consistent duration of pericardial catheter placement may prove helpful.

本研究的最后一个目标是确定心包导管是否可以防止我们的患者需要重复PE引流,并评估PE随时间的复发率。在心包导管组中,1例患者需要紧急引流,但尚不清楚其他患者是否需要紧急引流,因为所有导管都是定期引流的。在针组中,20%的患者需要在24小时内重复引流,因此这可能为PE的复发率提供了更有效的信息。在本研究中无法评估PE随时间的复发情况,因为许多狗被安乐死(假设是由于它们的疾病预后不良),或者它们接受了手术干预,或者它们失去了随访。

那么我们能从VETgirl的播客中学到什么呢?如果需要,在狗的心包导管放置可以在紧急情况下以一种高效的方式进行。我们或许可以从这项研究中说,心包导管的放置并没有带来更大的心律失常产生风险,但持续放置心包导管是否会随着时间的推移而产生心律失常,还需要更多的研究来探索。基于这项研究,心包导管放置数天后,似乎没有引起危及生命的心律失常的高风险。这些导管的临床用途应该考虑到宠物和他们的家庭的最终目标。如果确定宠物需要明确的手术干预,例如心包开窗,也许心包导管可以节省急诊室工作人员的时间和资源,并为宠物提供舒适,而不是重复的心包穿刺术。报道的PE 24小时复发率为20%,可能此时不建议对所有PE病例置入心包导管。未来的研究需要充分评估放置后心律失常的风险,并在单个pe产生疾病的基础上调查心包导管放置相对于传统心包引流的成本或健康效益,然后才能推荐其作为特定疾病的主要治疗方法。

参考文献
1.Cook S, Cortellini S, Humm K.心包导管放置在犬心包积液管理中的回顾性评价(2007-2015)。《兽医急诊危重护理》2019;29:413-417。
2.Cook S, Cortellini S, Humm K。在犬心包积液的治疗中,心包导管放置与针式心包穿刺的前瞻性评价.《兽医急救危重护理》2021;31:11-17。

今天的VETgirl网上兽医继续教育播客IndeVetsIndeVets创造了一种全新的工作方式把我们这样的老兵放在第一位。他们结合了使联合工作可靠的因素和使救济工作超级灵活的因素。这意味着他们所有的医生都能根据工作时间获得适当的报酬、全额福利和完全的时间表控制——一个团队致力于他们的幸福和成长的每一步。IndeVets是一家由兽医领导的公司,目前正在招聘高素质、优秀的医生。看看他们在indevets.com-是I-N-D-E-V-E-T-S.com。

IndeVets-Logo-Green

留下回复

你的电邮地址将不会公布。