2023年7月

博士。阁楼PachtingerVMD DACVECC,运营总监/联合创始人,VETgirl

创伤没有戏剧:第1部分阁楼Pachtinger博士

在第1部分中两部分VETgirl在线兽医继续教育博客,博士。阁楼PachtingerDACVECC,提供了一个案例,创伤治疗的实用方法。别忘了调整第2部分在这里在几周内学习更多!

创伤没有戏剧:第1部分阁楼Pachtinger博士
创伤是最常见的一种紧急情况出现在繁忙的急诊室。常见的兽医创伤演示的例子包括机动车事故(即受到汽车)与其他动物,与人类互动,从高处坠落,和穿透性损伤如枪伤,刀的伤口,刺穿。创伤可能影响系统只有一个身体,或者它可能会影响多个器官系统。出于这个原因,初始方法创伤病人必须快速、彻底、详细的进一步降低发病率和死亡率。

最初的分类评价应该快速、发展问题列表列提纲,危及生命的条件。最初的分流考试的目标是:

  • 评估/评估分类的ABCD的药:
      1. 一个irway:病人气道有专利吗?上呼吸道或降低气道异常?
      2. Breathing:病人有异常呼吸模式吗?病人呼吸困难的吗?有快速浅呼吸模式吗?有一个缓慢,呼吸困难模式吗?有增加鼾声或喘鸣吗?
      3. Circulation:有异常心率?是粘膜异常颜色与内部或外部出血的证据吗?脉冲弱吗?四肢冷吗?
      4. Disability:有头部外伤或其他神经损伤的证据?
      5. Exsanguination:有出血(危及生命)的证据

  • 具体来说,对于胸外伤,目标是迅速确定如果有呼吸异常。如果存在,目标是本地化最好提供治疗呼吸窘迫的原因:
    1. 吸气伎俩:与缩小上呼吸道的炎症有关,出血,粘膜水肿,或粘液。
    2. 呼气伎俩:与缩小降低气道炎症、出血、黏膜水肿,或粘液。
    3. 发出爆裂声:降低航空公司/肺泡内存在流体(如水肿、出血)
    4. 喘鸣或鼾声:表示一种上呼吸道呼吸异常
    5. 短/浅模式:空间可能表明胸膜疾病如气胸、胸腔积液,或膈疝
    6. 反常呼吸:认识到缺乏同步运动的胸部和腹部。

最初的治疗选择将基于损伤的程度和位置。常见的治疗方法包括氧气补充,静脉注射治疗、镇痛。程序如胸腔穿刺术也可能是必需的,可以诊断和治疗。

氧气补充的中流砥柱之一治疗患者呼吸困难。最初,氧气面罩或流提供的往往是允许临床医生进行初步评估。虽然氧气笼子里可能允许一个更高比例的氧气交付,很难评估病人一旦关闭氧气笼子里,因此放置到氧气笼子通常是推迟到初步评估后进行。

氧气补充技术。

补充技术 所需的流量 最大的启发氧气
浓度达到
流 3日- 15日l / min 40%
氧气笼 15 l / min 45 - 60%
氧气罩(未封口的袋子) 5 - 15 l / min 85 - 95%
氧环 1 l / 10公斤体重/分钟 < 80%
鼻插管 50 - 100毫升/公斤/分钟 40%
鼻导管 50 - 100毫升/公斤/分钟 40 - 50%
鼻咽的导管 50 - 100毫升/公斤/分钟 60 - 70%
Nasotracheal导管 25 - 50 ml / kg /分钟 80 - 90%

静脉注射进入液体疗法和药物管理局也很重要。最初,静脉通过使用访问优先通过周围静脉,尤其是头或隐静脉。其他网站如颈静脉,虽然可用,不首选位置不仅是技术上更有挑战性的,但需要增加约束可以痛苦到呼吸困难的病人。此外,应避免使用颈静脉如果有关心头部创伤和增加颅内压。如果病人稳定允许,将导管时,建议把血液为预期的测试包括最小数据库(包装细胞体积(PCV)、总蛋白(TP)、Azostick /试纸包子,和血糖浓度)。一个完整的血细胞计数,还可以绘制化学面板,面板和凝固在那个时候如果允许病人稳定。

一旦获得静脉访问,液体治疗可以开始复苏。液体复苏的目的是恢复组织灌注和氧合。类型、体积和速度的流体管理基于病人评估和确定潜在的伤害。两种最常见的液体复苏阶段选择等张晶体和合成胶体。等张晶体替代液体的例子有0.9%生理盐水,Normosol-R或Plasmalyte-A乳酸林格液的解决方案。一般来说,小剂量的液体管理(10-30ml /公斤的狗,猫5-10ml /公斤)再一次而不是大量频繁的风险恶化的呼吸窘迫。胶体大分子量的液体被认为是血管内容量扩展器。合成胶体的例子包括探索和Vetstarch。一般来说,小剂量的液体管理(2-5ml /公斤的狗,猫1-3ml /公斤)再一次而不是大量频繁的风险恶化的呼吸窘迫。一旦最初的评估、治疗和稳定已经开始,临床医生可以进一步评估患者更彻底的一般检查评估胸外伤的其他并发症。

气道的创伤
创伤的主要航空公司可以看到穿透伤口或钝伤,颈部和胸部。上呼吸道创伤的临床症状包括上呼吸道异常噪声在吸气和呼气。呼吸变化可能导致创伤性炎症、水肿、出血,甚至气管断裂或撕裂。

皮下气肿也可能在考试,促使彻底气道完整性评估。纵隔气肿、气胸气道损伤更严重的并发症。而皮下气肿和气胸可能会很容易发现单独检查,诊断纵隔气肿是放射学与纵隔结构增加导致胸腔静脉清晰可见,主动脉和食道。

气胸
气胸的定义是胸膜异常积累的空气空间。空气积累是最常见的双边但单方面会发生气胸。这是最常见的并发症钝伤,胸部。研究表明,动物受到汽车与骨折的证据气胸47.1%的时间。此外,有36%的狗和63%的猫从高楼掉下来,气胸的证据检查。气胸可以进一步划分为关闭,打开,张力性气胸。

  • 关闭气胸是创伤后由于增加intra-thoracic压力对声门关闭导致肺泡破裂或小航空公司,肺裂伤,肋骨骨折,医源性和导气管或食管破裂引起纵隔气肿已发展到气胸。
  • 开放性气胸可能导致从枪声,狗咬,刀的伤口,刺穿。
  • 张力性气胸是第三种类型,导致漏气时充当单向阀胸内压增加,压缩的肺,减少静脉回到心脏。

精明的医生往往使气胸的诊断基于历史和单独考试。常见的检查异常包括呼吸速率增加,标志着一个短而浅的呼吸模式,沉闷的肺部听起来背,低沉的心的声音。不太特定的检查异常可能包括苍白或青紫的粘膜,可怜的脉冲,异常姿势与头部和颈部扩展和手肘被绑架。而有用的诊断性气胸,胸型风险增加的压力损害病人。射线气胸的迹象包括心脏轮廓的高度从胸骨,崩溃的肺癌叶和缺乏血管标记胸腔的外围。

最近,使用超声波已经记录了快速检测的空间胸膜疾病,特别是“TFAST”(胸集中与超声评估创伤)过程。不过它确实需要主管在其实践使用。

当射线照片不合适的,不稳定的患者可能受益于胸腔穿刺术,可以诊断和治疗。这个过程所需的设备包括快船,擦洗,无菌手套,10-60ml注射器、导管三通活塞、蝴蝶或针和扩展油管。现场准备和最终针位置对气胸的病人怀疑是7日至10日之间的背侧1/3的胸肋间隙。针插入颅肋骨,以避免肋间动脉,静脉,神经位于尾每个肋。吸气,直到空气负压。

胸管胸腔穿刺术时表示需要在短时间内多次重复或当临床医生不能实现负压简单的胸腔穿刺术。大胸管需要镇静或麻醉。小胸管也可以,通过修改上放置技术与患者清醒或接收局部镇痛。胸管放置所需设备包括快船,外科擦洗、手术刀片、局部镇痛,缝合材料,胸廓造口术管,三通活塞和注射器最初的愿望。胸管可用于间歇或附加到连续抽吸装置。胸管放置的方法将取决于所使用的管的类型,包括手术和套管针的方法更大的孔管或修改上较小的孔管技术。如胸腔穿刺术,手术准备7日至10日之间的网站建议肋间隙。

肺挫伤
肺挫伤造成钝或毁灭性的创伤和胸外伤最常见的一个问题,在大约50%的胸受伤。胸外伤导致肺泡内的血液,通气/灌注不匹配,增加肺分流分数,以及肺合规的损失。血氧不足,增加工作的呼吸,和高碳酸血生理的结果。

体检结果可能包括呼吸急促,咳血,呼吸作用,增加和严酷的肺部听诊声音或发出爆裂声。放射学,可能没有证据表明肺挫伤表示,推迟12到48小时后的创伤。当礼物,挫伤出现放射学致密斑片状、间质肺泡疾病。

正如上面所讨论的,最初的液体复苏必须小心开始大量的快速接种液会加剧肺泡腔内的液体与血管渗透性增加,恶化了血氧不足。如果射线照片有肺挫伤的证据,精明的医生应该仔细寻找并发异常包括气胸和/或肋骨骨折。额外的诊断结果可能包括对脉搏血氧测量血氧不足或动脉血液和增加一梯度。

没有特定的药物或逆转治疗肺挫伤。第四常见的支持性护理措施包括氧气补充,明智的液体疗法,和止痛剂。尽管缺乏证据,低剂量利尿剂治疗被描述轶事(呋喃苯胺酸,0.5到1毫克/公斤IV间歇性或国际)治疗肺挫伤。

肋骨骨折
肋骨骨折导致的不适,减少横隔膜和胸壁运动。更具体地说,胸壁运动减少,肺扩张导致减少氧化,通风,肺不张的肺。肋骨骨折的精明的医生应该知道严重胸外伤等额外伤害的发生促使仔细评估肺挫伤或气胸。体检结果可能包括与浅呼吸呼吸速率增加,皮下气肿,触诊捻发音的骨折的网站,和/或胸壁的构象变化。

治疗肋骨骨折的治疗包括并发损伤如肺挫伤、氧疗法如果血氧不足存在,与局部或全身性镇痛和疼痛管理。

连枷胸
连枷胸是一种更严重的表现简单的肋骨骨折。连枷段发生在2或更多的肋骨断裂的肋骨和胸骨交界处产生矛盾运动的连枷。灵感,胸壁通常扩展。连枷段,胸膜腔内压力的负面原因连枷段向内崩溃期间的灵感。过期,胸壁通常崩溃。连枷段,胸膜腔内的压力变得更少的消极和过期的连枷段向外移动。胸部异常运动和伴随的疼痛从骨折本身导致减少氧化,通风,和肺肺不张。

治疗包括把病人放在侧躺着连枷朝下,最大限度地减少运动的连枷段和减少相关的骨折不适。疼痛治疗包括局部神经阻滞和系统性阿片类药物镇痛。手术稳定连枷段也可以表示。

血胸
血胸的定义是一个积累的血液胸膜空间。这是不常见的创伤。如果存在,大量的失血到胸膜空间通常是最小的,不为呼吸道妥协做出重大贡献。如果大量出血到胸膜空间记录,应该有一个增加了一个大容器破裂的怀疑。更常见的原因为血液流动无关紧要的血胸包括肺裂伤或肋间血管和/或肺裂伤的肋骨骨折。

血胸的诊断通常是在体检和症状包括呼吸困难,呼吸急促,沉闷的肺部听起来罕见,低沉的心音,低血容量性或出血性休克的迹象。胸腔穿刺术得到确认时诊断出血性液体在PCV愿望和TP的积液类似PCV和TP的外周血。

治疗创伤性血胸可能包括诊断和治疗胸腔穿刺术,静脉晶体或合成胶体治疗和血液制品,特别是全血或红细胞输血。自体输血法可以考虑如果血液制品不是可用的。

膈疝
膈疝的定义是隔膜的破坏,允许位移的腹部器官进入胸腔。膈疝发生最常因腹部钝伤,腹腔压力突然增加导致隔膜破裂。腹部的结果突出内容的范围可以从单一器官或组件的器官(如一个肝脏叶)几乎所有的腹部内容移动通过膈颅租到胸腔。结果是限制肺扩张和呼吸窘迫。

膈疝的诊断与体格检查可以发现和影像学异常。膈疝的临床症状取决于类型和数量的胸腔内器官以及相关异常如胸膜空间中的流体或肺挫伤。考试结果可能是温和的和包括一个轻微的呼吸急促或可能导致严重的呼吸困难,无趣的肺的声音,低沉的心音,从胃或肠borborygmi ausculted胸腔,异常叩诊,塞/空腹部触诊。胸射线照片往往是诊断胸腔和腹部器官的存在。

膈疝治疗取决于患者手术修复的临床症状的治疗。虽然没有最近的研究大纲推荐的时间从稳定到手术矫正,呼吸窘迫或破坏血液供应恶化流离失所的器官和缺血将保证更快速手术矫正。

腹部创伤
终极目标在腹部创伤患者的诊断和治疗是确定如果诊断有助于治疗或者手术干预是必要的。重要的是,创伤患者需要一个综合评价与孤立的腹部损伤病人可能不仅存在,而且患有多发性损伤模式(创伤性脑损伤、胸外伤等)。出于这个原因,在演讲中,应采取分类的历史而快速分流考试/评估正在发生。主要分类检查身体系统包括呼吸系统(如呼吸道、呼吸),心血管系统(例如,循环),和神经系统(例如,功能障碍)。未能识别异常的这些系统可能导致立即危及生命的恶化的病人。

根据这些信息,我试着将它们分为三个类别之一:

  • 非手术(医疗)
  • 紧急
  • 至关重要的

穿透性损伤手术几乎总是显示;然而,手术腹部钝伤可能无法显示。

非手术患者:

非手术(医疗)患者的例子包括那些被诊断为创伤性胰腺炎和心血管创伤hemoabdomen稳定。

紧急手术的患者:
紧急手术病人的例子包括那些患有不稳定hemoabdomen或uroabdomen。这些病人手术候选人但容忍医疗麻醉和手术前治疗稳定。

关键的手术患者:
关键的手术患者,相比前两组,需要立即紧急腹部手术。急危重症的例子包括肠系膜扭转、感染性腹膜炎和无法控制的出血。时可能需要某种程度的药物治疗麻醉和手术评估之前,都需要快速的评估和治疗,延迟手术校正会增加发病率和死亡率。

经验丰富的临床医师掌握了多任务的艺术,而把历史和执行检查,是支持人员经常叫订单!评估病人,你可能会问:

  • 放置周边静脉导管(s)
  • 间歇或连续心脏监测心电图
  • 脉搏血氧测量
  • 血压
  • PCV乳酸/ TP / BG / /电解质/偶氮

根据你的检查和初步诊断结果,主要治疗可能包括:

  • 静脉注射液体疗法纠正血容量减少,提高灌注。
    • 管理平衡等张晶体在增量丸(10-30ml /公斤)
    • 管理合成胶体(羟乙基淀粉3 - 5毫升/公斤)在增量丸
  • 补充氧气——如果有呼吸困难或灌注异常
  • 镇痛治疗
    • 阿片类药物治疗是最常用的(见OPIOD图表)。
    • 非甾体类抗炎药物应小心使用,直到根本原因已经建立。低灌注,胃肠道妥协,可能需要麻醉和手术限制非甾体抗炎药在这种情况下的有效性。

二次调查

二次调查和额外的诊断可能包括:

  • 完整的血细胞计数
    • 评价白细胞计数、红细胞计数、血小板计数
  • 血清生化概要
    • 评价的重要器官的价值观,血糖、电解质
  • 凝固概要
    • PT、PTT、血小板计数
  • 验尿和尿沉积物
    • 评估尿比重,存在的细菌或其他异常。
  • 诊断成像
    • 射线照相法
      • 膈疝
      • 腹膜炎
        • 失去腹部由于腹水增加细节
      • 腹部超音波
        • 腹腔积液
        • 膈疝
      • 腹腔穿刺术
        • 超声引导或四象限技术
      • DPL
        • 当有一个体积小积液或超声波不可用,一个诊断腹膜灌洗(DPL)可能需要收集样本进行评估。
      • 积液/积液的细胞学分析
        • 败血性-退化的中性粒细胞/胞内细菌/食物材料
        • 测量乳酸和葡萄糖(等离子体相比评估脓毒症)——一个积液血清葡萄糖浓度差> 1.1更易/ L (> 20 mg / dL)感染性积液高度怀疑
        • 肌酐的测定和钾,腹膜effusion-to-serum钾浓度比例1.4:1和1.9:1被认为是诊断uroabdomen在狗和猫,分别
        • 测量胆红素(相比,等离子体在评估胆道破裂)的积液血清胆红素浓度差> 2 mg / dL是高度怀疑的胆汁性腹膜炎

对紧急外科手术适应症包括:

  1. 医学上无法稳定intrabdominal出血
  2. 游离气在胸部腹部(只要他们是腹腔穿刺术前拍的,没有最近的腹部手术)
  3. 胞内细菌或植物的细胞学证据/食品材料在腹部流体
  4. 血清肌酐和钾水平升高与外围的水平
  5. 血清胆红素水平升高高于外围的水平
  6. 穿透腹部损伤

手术应该多久执行一次诊断?

这取决于两个因素:

  • 病人有多稳定?
  • 潜在的诊断是什么?

大多数患者出现腹部创伤(或多发伤)需要麻醉和手术之前一定程度的稳定。血容量减少和酸碱或电解质异常是常见的创伤后发现病人的礼物。这些应该麻醉诱导前解决。临床判断需要确定适当的平衡稳定手术前和时间,通过在病人接受麻醉手术之前纠正问题。

随着液体疗法,电解液校正和潜在手术矫正,其他治疗方法考虑包括:

抗生素

  • 易位的革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌可能发生后一段时间内灌注差和改变胃肠道的完整性。

共同作者使用广谱抗生素组合包括:

  • 头孢唑啉20-30mg /公斤IV q8-12h或氨苄青霉素静脉q8hr 22毫克/公斤
  • 甲硝哒唑10毫克/公斤IV q12人力资源
  • 上边10-15mg /公斤IV q24h(狗)
  • 氨苄西林/ sulbactam 20 - 30毫克/公斤第四问8 h
  • 上边10-15mg /公斤IV q24h(狗)
  • 甲硝哒唑10毫克/公斤IV q12人力资源
  • 克林霉素静脉q8-12h 8-11mg /公斤
  • 头孢噻肟30-50mg IV q6h /公斤

最终,腹部创伤患者的预后取决于潜在疾病的过程。快速评估和治疗低血容量性休克等威胁生命的并发症会降低发病率和让精明的医生有时间获得最佳诊断帮助宠物父母帮助他们的宠物。

胃肠道保护剂和相关药物:

药物治疗 药物类 剂量范围 频率 路线
氯丙嗪 α2和D2拮抗剂 0.1 - -0.5毫克/公斤 游戏的 平方,IM,直肠栓剂
Dolasetron 5 -3拮抗剂 0.5 - -1.0毫克/公斤 Q12-24h 第四,平方
Maropitant NK-1拮抗剂 1毫克/公斤
2毫克/公斤		 抓起
抓起		 平方
阿宝
胃复安 D2拮抗剂 0.2 - 1毫克/公斤
1 - 2毫克/公斤/天		 Q6
中国国际广播电台		 阿宝,平方,IM

第四国际广播电台
联合 5 -3拮抗剂 0.1 - -0.3毫克/公斤 Q6-24h 阿宝
四世
普鲁氯嗪, α2和D2拮抗剂 0.1 - -0.5毫克/公斤 游戏的 平方,IM,直肠栓剂

阿片类药物图表

药物治疗 剂量范围 频率 路线
丁丙诺啡 0.01 - -0.02毫克/公斤 Q4-6h 平方,IM, IV
Hydromorphone 0.05 - -0.2毫克/公斤 Q4-6h 平方,IM, IV
芬太尼 25微克补丁< 10公斤
50微克补丁10 - 20公斤
75 mcg补丁20 - 30公斤
100 mcg补丁> 30公斤		 Q3-4天
发病后12 - 24小时的应用程序的影响		 真皮
芬太尼 3 - 10微克/公斤/小时
(2 - 5微克/公斤初始IV丸)		 第四国际广播电台 第四国际广播电台
吗啡 0.5 - -2.0毫克/公斤 Q4-6h 平方,我
美沙酮 0.1 - -0.4毫克/公斤SC、IM、IV Q6h 平方,IM, IV

引用

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